國務院辦公廳關(guān)于健全重特大疾病醫(yī)療保險和救助制度的意見
國辦發(fā)〔2021〕42號
各省、自治區(qū)、直轄市人民政府,國務院各部委、各直屬機構(gòu):
做好重特大疾病醫(yī)療保障,是進一步減輕困難群眾和大病患者醫(yī)療費用負擔、防范因病致貧返貧、筑牢民生保障底線的重要舉措。為深入貫徹黨中央、國務院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革和完善社會救助制度的決策部署,鞏固拓展醫(yī)療保障脫貧攻堅成果,不斷增強人民群眾獲得感、幸福感、安全感,經(jīng)國務院同意,現(xiàn)就健全重特大疾病醫(yī)療保險和救助制度提出以下意見。
一、總體要求
以習近平新時代中國特色社會主義思想為指導,全面貫徹黨的十九大和十九屆二中、三中、四中、五中全會精神,堅持以人民為中心,堅持共同富裕方向,堅持應保盡保、保障基本,盡力而為、量力而行,推動民生改善更可持續(xù)。聚焦減輕困難群眾重特大疾病醫(yī)療費用負擔,建立健全防范和化解因病致貧返貧長效機制,強化基本醫(yī)保、大病保險、醫(yī)療救助(以下統(tǒng)稱三重制度)綜合保障,實事求是確定困難群眾醫(yī)療保障待遇標準,確保困難群眾基本醫(yī)療有保障,不因罹患重特大疾病影響基本生活,同時避免過度保障。促進三重制度綜合保障與慈善救助、商業(yè)健康保險等協(xié)同發(fā)展、有效銜接,構(gòu)建政府主導、多方參與的多層次醫(yī)療保障體系。
二、科學確定醫(yī)療救助對象范圍
(一)及時精準確定救助對象。醫(yī)療救助公平覆蓋醫(yī)療費用負擔較重的困難職工和城鄉(xiāng)居民,根據(jù)救助對象類別實施分類救助。對低保對象、特困人員、低保邊緣家庭成員和納入監(jiān)測范圍的農(nóng)村易返貧致貧人口,按規(guī)定給予救助。對不符合低保、特困人員救助供養(yǎng)或低保邊緣家庭條件,但因高額醫(yī)療費用支出導致家庭基本生活出現(xiàn)嚴重困難的大病患者(以下稱因病致貧重病患者),根據(jù)實際給予一定救助。綜合考慮家庭經(jīng)濟狀況、醫(yī)療費用支出、醫(yī)療保險支付等情況,由?。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市)民政部門會同醫(yī)療保障等相關(guān)部門合理確定因病致貧重病患者認定條件。縣級以上地方人民政府規(guī)定的其他特殊困難人員,按上述救助對象類別給予相應救助。
三、強化三重制度綜合保障
(二)確保困難群眾應保盡保。困難群眾依法參加基本醫(yī)保,按規(guī)定享有三重制度保障權(quán)益。全面落實城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保參保財政補助政策,對個人繳費確有困難的群眾給予分類資助。全額資助特困人員,定額資助低保對象、返貧致貧人口。定額資助標準由省級人民政府根據(jù)實際確定。適應人口流動和參保需求變化,靈活調(diào)整救助對象參保繳費方式,確保其及時參保、應保盡保。
(三)促進三重制度互補銜接。發(fā)揮基本醫(yī)保主體保障功能,嚴格執(zhí)行基本醫(yī)保支付范圍和標準,實施公平適度保障;增強大病保險減負功能,探索完善大病保險對低保對象、特困人員和返貧致貧人口的傾斜支付政策,發(fā)揮補充保障作用;夯實醫(yī)療救助托底保障功能,按照“先保險后救助”的原則,對基本醫(yī)保、大病保險等支付后個人醫(yī)療費用負擔仍然較重的救助對象按規(guī)定實施救助,合力防范因病致貧返貧風險。完善農(nóng)村易返貧致貧人口醫(yī)保幫扶措施,推動實現(xiàn)鞏固拓展醫(yī)療保障脫貧攻堅成果同鄉(xiāng)村振興有效銜接。
四、夯實醫(yī)療救助托底保障
(四)明確救助費用保障范圍。堅持?;荆咨平鉀Q救助對象政策范圍內(nèi)基本醫(yī)療需求。救助費用主要覆蓋救助對象在定點醫(yī)藥機構(gòu)發(fā)生的住院費用、因慢性病需長期服藥或患重特大疾病需長期門診治療的費用。由醫(yī)療救助基金支付的藥品、醫(yī)用耗材、診療項目原則上應符合國家有關(guān)基本醫(yī)保支付范圍的規(guī)定?;踞t(yī)保、大病保險起付線以下的政策范圍內(nèi)個人自付費用,按規(guī)定納入救助保障。除國家另有明確規(guī)定外,各統(tǒng)籌地區(qū)不得自行制定或用變通的方法擅自擴大醫(yī)療救助費用保障范圍。
(五)合理確定基本救助水平。按救助對象家庭困難情況,分類設定年度救助起付標準(以下簡稱起付標準)。對低保對象、特困人員原則上取消起付標準,暫不具備條件的地區(qū),其起付標準不得高于所在統(tǒng)籌地區(qū)上年居民人均可支配收入的5%,并逐步探索取消起付標準。低保邊緣家庭成員起付標準按所在統(tǒng)籌地區(qū)上年居民人均可支配收入的10%左右確定,因病致貧重病患者按25%左右確定。對低保對象、特困人員符合規(guī)定的醫(yī)療費用可按不低于70%的比例救助,其他救助對象救助比例原則上略低于低保對象。具體救助比例的確定要適宜適度,防止泛福利化傾向。各統(tǒng)籌地區(qū)要根據(jù)經(jīng)濟社會發(fā)展水平、人民健康需求、醫(yī)療救助基金支撐能力,合理設定醫(yī)療救助年度救助限額。農(nóng)村易返貧致貧人口救助水平,按鞏固拓展醫(yī)療保障脫貧攻堅成果有效銜接鄉(xiāng)村振興戰(zhàn)略有關(guān)政策規(guī)定執(zhí)行。
(六)統(tǒng)籌完善托底保障措施。加強門診慢性病、特殊疾病救助保障,門診和住院救助共用年度救助限額,統(tǒng)籌資金使用,著力減輕救助對象門診慢性病、特殊疾病醫(yī)療費用負擔。對規(guī)范轉(zhuǎn)診且在省域內(nèi)就醫(yī)的救助對象,經(jīng)三重制度綜合保障后政策范圍內(nèi)個人負擔仍然較重的,給予傾斜救助,具體救助標準由統(tǒng)籌地區(qū)人民政府根據(jù)醫(yī)療救助基金籌資情況科學確定,避免過度保障。通過明確診療方案、規(guī)范診療等措施降低醫(yī)療成本,合理控制困難群眾政策范圍內(nèi)自付費用比例。
五、建立健全防范和化解因病致貧返貧長效機制
(七)強化高額醫(yī)療費用支出預警監(jiān)測。實施醫(yī)療救助對象信息動態(tài)管理。分類健全因病致貧和因病返貧雙預警機制,結(jié)合實際合理確定監(jiān)測標準。重點監(jiān)測經(jīng)基本醫(yī)保、大病保險等支付后個人年度醫(yī)療費用負擔仍然較重的低保邊緣家庭成員和農(nóng)村易返貧致貧人口,做到及時預警。加強部門間信息共享和核查比對,協(xié)同做好風險研判和處置。加強對監(jiān)測人群的動態(tài)管理,符合條件的及時納入救助范圍。
(八)依申請落實綜合保障政策。全面建立依申請救助機制,暢通低保邊緣家庭成員和農(nóng)村易返貧致貧人口、因病致貧重病患者醫(yī)療救助申請渠道,增強救助時效性。已認定為低保對象、特困人員的,直接獲得醫(yī)療救助。強化醫(yī)療救助、臨時救助、慈善救助等綜合性保障措施,精準實施分層分類幫扶。綜合救助水平要根據(jù)家庭經(jīng)濟狀況、個人實際費用負擔情況合理確定。
六、積極引導慈善等社會力量參與救助保障
(九)發(fā)展壯大慈善救助。鼓勵慈善組織和其他社會組織設立大病救助項目,發(fā)揮補充救助作用。促進互聯(lián)網(wǎng)公開募捐信息平臺發(fā)展和平臺間慈善資源共享,規(guī)范互聯(lián)網(wǎng)個人大病求助平臺信息發(fā)布,推行陽光救助。支持醫(yī)療救助領域社會工作服務和志愿服務發(fā)展,豐富救助服務內(nèi)容。根據(jù)經(jīng)濟社會發(fā)展水平和各方承受能力,探索建立罕見病用藥保障機制,整合醫(yī)療保障、社會救助、慈善幫扶等資源,實施綜合保障。建立慈善參與激勵機制,落實相應稅收優(yōu)惠、費用減免等政策。
(十)鼓勵醫(yī)療互助和商業(yè)健康保險發(fā)展。支持開展職工醫(yī)療互助,規(guī)范互聯(lián)網(wǎng)平臺互助,加強風險管控,引導醫(yī)療互助健康發(fā)展。支持商業(yè)健康保險發(fā)展,滿足基本醫(yī)療保障以外的保障需求。鼓勵商業(yè)保險機構(gòu)加強產(chǎn)品創(chuàng)新,在產(chǎn)品定價、賠付條件、保障范圍等方面對困難群眾適當傾斜。
七、規(guī)范經(jīng)辦管理服務
(十一)加快推進一體化經(jīng)辦。細化完善救助服務事項清單,出臺醫(yī)療救助經(jīng)辦管理服務規(guī)程,做好救助對象信息共享互認、資助參保、待遇給付等經(jīng)辦服務。推動基本醫(yī)保和醫(yī)療救助服務融合,依托全國統(tǒng)一的醫(yī)療保障信息平臺,依法依規(guī)加強數(shù)據(jù)歸口管理。統(tǒng)一協(xié)議管理,強化定點醫(yī)療機構(gòu)費用管控主體責任。統(tǒng)一基金監(jiān)管,做好費用監(jiān)控、稽查審核,保持打擊欺詐騙保高壓態(tài)勢,對開展醫(yī)療救助服務的定點醫(yī)療機構(gòu)實行重點監(jiān)控,確保基金安全高效、合理使用。推動實行“一站式”服務、“一窗口”辦理,提高結(jié)算服務便利性。
(十二)優(yōu)化救助申請審核程序。簡化申請、審核、救助金給付流程,低保對象、特困人員直接納入“一站式”結(jié)算,探索完善其他救助對象費用直接結(jié)算方式。加強部門工作協(xié)同,全面對接社會救助經(jīng)辦服務,按照職責分工做好困難群眾醫(yī)療救助申請受理、分辦轉(zhuǎn)辦及結(jié)果反饋。動員基層干部,依托基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu),做好政策宣傳和救助申請委托代辦等,及時主動幫助困難群眾。
(十三)提高綜合服務管理水平。加強對救助對象就醫(yī)行為的引導,推行基層首診,規(guī)范轉(zhuǎn)診,促進合理就醫(yī)。完善定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療救助服務內(nèi)容,提高服務質(zhì)量,按規(guī)定做好基本醫(yī)保和醫(yī)療救助費用結(jié)算。按照安全有效、經(jīng)濟適宜、救助基本的原則,引導醫(yī)療救助對象和定點醫(yī)療機構(gòu)優(yōu)先選擇納入基本醫(yī)保支付范圍的藥品、醫(yī)用耗材和診療項目,嚴控不合理費用支出。經(jīng)基層首診轉(zhuǎn)診的低保對象、特困人員在市域內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)住院,實行“先診療后付費”,全面免除其住院押金。做好異地安置和異地轉(zhuǎn)診救助對象登記備案、就醫(yī)結(jié)算,按規(guī)定轉(zhuǎn)診的救助對象,執(zhí)行戶籍地所在統(tǒng)籌地區(qū)救助標準。未按規(guī)定轉(zhuǎn)診的救助對象,所發(fā)生的醫(yī)療費用原則上不納入醫(yī)療救助范圍。
八、強化組織保障
(十四)加強組織領導。強化黨委領導、政府主導、部門協(xié)同、社會參與的重特大疾病保障工作機制。將困難群眾重特大疾病醫(yī)療救助托底保障政策落實情況作為加強和改善民生的重要指標,納入醫(yī)療救助工作績效評價。各省(自治區(qū)、直轄市)要落實主體責任,細化政策措施,強化監(jiān)督檢查,確保政策落地、待遇落實、群眾得實惠。要結(jié)合落實醫(yī)療保障待遇清單制度,制定出臺細化措施,切實規(guī)范醫(yī)療救助保障范圍,堅持基本保障標準,確保制度可持續(xù)發(fā)展。加強政策宣傳解讀,及時回應社會關(guān)切,營造良好輿論氛圍。各地區(qū)政策實施情況及時報送國家醫(yī)保局。
(十五)加強部門協(xié)同。建立健全部門協(xié)同機制,加強醫(yī)療保障、社會救助、醫(yī)療衛(wèi)生制度政策及經(jīng)辦服務統(tǒng)籌協(xié)調(diào)。醫(yī)療保障部門要統(tǒng)籌推進醫(yī)療保險、醫(yī)療救助制度改革和管理工作,落實好醫(yī)療保障政策。民政部門要做好低保對象、特困人員、低保邊緣家庭成員等救助對象認定工作,會同相關(guān)部門做好因病致貧重病患者認定和相關(guān)信息共享,支持慈善救助發(fā)展。財政部門要按規(guī)定做好資金支持。衛(wèi)生健康部門要強化對醫(yī)療機構(gòu)的行業(yè)管理,規(guī)范診療路徑,促進分級診療。稅務部門要做好基本醫(yī)保保費征繳相關(guān)工作。銀保監(jiān)部門要加強對商業(yè)保險機構(gòu)承辦大病保險的行業(yè)監(jiān)管,規(guī)范商業(yè)健康保險發(fā)展。鄉(xiāng)村振興部門要做好農(nóng)村易返貧致貧人口監(jiān)測和信息共享。工會要做好職工醫(yī)療互助和罹患大病困難職工幫扶。
(十六)加強基金預算管理。在確保醫(yī)療救助基金安全運行基礎上,統(tǒng)籌協(xié)調(diào)基金預算和政策制定,落實醫(yī)療救助投入保障責任。拓寬籌資渠道,動員社會力量,通過慈善和社會捐助等多渠道籌集資金,統(tǒng)籌醫(yī)療救助資金使用。加強預算執(zhí)行監(jiān)督,全面實施預算績效管理。促進醫(yī)療救助統(tǒng)籌層次與基本醫(yī)保統(tǒng)籌層次相協(xié)調(diào),提高救助資金使用效率。
(十七)加強基層能力建設。加強基層醫(yī)療保障經(jīng)辦隊伍建設,統(tǒng)籌醫(yī)療保障公共服務需求和服務能力配置,做好相應保障。積極引入社會力量參與經(jīng)辦服務,大力推動醫(yī)療救助經(jīng)辦服務下沉,重點提升信息化和經(jīng)辦服務水平。加強醫(yī)療救助政策和業(yè)務能力培訓,努力打造綜合素質(zhì)高、工作作風好、業(yè)務能力強的基層經(jīng)辦隊伍。
國務院辦公廳
2021年10月28日
(此件公開發(fā)布)